الاسم ( اختياري ) :

العمر :

الجنس :

الوضع المهني :

الحالة الزوجية :

محل الاقامة :

الموطن :

العبارات التالية تعبر عن مشاعر و احاسيس و توجهات نحو الحياه و الشخصية من المطلوب ان اقرا كل عبارة منها ، و ان تقرر بالنسبة لكل عبارة اذا كانت تنطبق عليك ام لا تنطبق خلال هذه الاسابيع القليلة الماضية . عبرعما يصفك منها بالفعل و مدي موافقتك علي اي منها باستخدام هذا المقياس :

+ 5	نعم اعتقد بقوة شديدة في ذلك
+ 4	اعتقد بشدة
+ 3	غير متاكد من اعتقادي
+ 2	لا اعتقد في ذلك
+ 1	ارفض تماما هذه الفكرة و لا اعتقد فيها مطلقا